Arbeitssicherheit - Fehler

Fehler

• Fehlhandlungen = Abweichungen von eingeführten, angestrebten, vorgeschriebenen, als normal betrachteten Verhaltensmuster → ungeeignete Ausführungsweisen, mit denen das angestrebte Ziel nicht erreicht werden kann
• Handlungen sind verschiedenen Regulationsebenen zugeordnet → Fehler lassen sich nach verschiedenen Phasen der Handlungen sowie nach Regulationsebenen systematisieren (Handlungstheoretische Systematisierung von Fehlern)
  • Fehler bei Orientierung (ungenügende Information vor Ausführung)
  • Fehler bei der Planung („verplant sein“)
  • Fehler bei der Ausführung (geplante Handlung ist angemessen, Ausführung weicht davon ab)
  • Fehler beim Feedback (falsche Beurteilungen führen zu unangemessenen Reaktionen)
• Zuordnung von Fehlern auf Basis der Regulationebenen
  • Fehler auf Bewegungsebene (z.b. mit Hammer auf Daumen schlagen → sensumotorische Regulationsebene)
  • Fehler auf Ebene der flexiblen Handlungsmuster (routinisierter Handlungsplan passt nicht in Situation)
  • Fehler durch intellektuelle Fehlleistung (z.b. Anwendung falscher Problemlösestrategien)
• aktive Fehler → treten auf Ebene der praktisch tätigen Leistungsträger auf und haben eine unfallauslösende Funktion
• latente Fehler → sind von Unfallentstehung meist zeitlich und räumlich entfernt → verzögertes Auftreten von Unfällen (Fehler ruhen wie Krankheitsherde im System)
• Elf generelle Fehlertypen nach Reason (1990)
  • Hardwareschwächen
  • schlechtes Design
  • schlechtes Wartungsmanagement
  • Schwächen in den Prozeduren
  • Fehler fördernde Bedingungen
  • schlechtes Housekeeping
  • inkompatible Ziele
  • Kommunikationsfehler
  • organisationale Fehler
  • nicht adäquates Training
  • nicht adäquates Sicherheitssystem